Женское бесплодие

В настоящее время считается, что если при регулярной половой жизни без предохранения беременность не наступает в течение года, надо ставить вопрос о бесплодии и начинать обследование и лечение. Если у женщины никогда не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (роды, аборт, выкидыш, внематочная беременность), последующее бесплодие считается вторичным.

Когда причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии. В том случае, когда женщина здорова, а у мужчины наблюдается снижение оплодотворяющей способности спермы, причиной бесплодного брака считается мужской фактор. При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма. Если у обоих супругов нормальные показатели их репродуктивной функции, однако специальные пробы указывают на их несовместимость, это рассматривается как особая форма бесплодного брака, требующая специального подхода к лечению. Наконец, бесплодие может наблюдаться и среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар. Это случаи так называемого неясного (необъяснимого, идиопатического) бесплодия.

В женском бесплодии в свою очередь выделяют трубное, трубно-перитонеальное, эндокринное бесплодие, маточное бесплодие и бесплодие, связанное с эндометриозом.

Известно, что для наступления беременности необходимо созревание и разрыв яичникового фолликула (овуляция), попадание и беспрепятственное прохождение яйцеклетки по трубе в матку, готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ее развитие.

Отсутствие или непроходимость обеих маточных труб делает беременность невозможной, т. к. яйцеклетка не может попасть в полость матки. В этом случае говорят о трубной форме бесплодия. Препятствие может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки - это перитонеальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и яичник; тогда говорят о трубно-перитонеальной форме бесплодия.

Продвижению яйцеклетки по трубе способствует множество ресничек, выстилающих трубу изнутри. В результате воспаления трубы или перерастяжения ее в процессе многочисленных гидротубаций реснички могут атрофироваться. В этом случае труба, даже будучи анатомически проходимой, функционально неполноценна, что также является причиной трубного бесплодия. Понятно, что при отсутствии труб также имеет место трубное бесплодие.

До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось бесконечным повторением трудоемких для врача и утомительных для больных физиотерапевтических процедур и курсов гидротубаций в сочетании с противовоспалительной терапией. Эффективность данного вида лечения в отношении восстановления проходимости труб чрезвычайно низка, а последствия в виде перерастяжения ампулярных отделов труб и потери их функциональной способности достаточно серьезны, поскольку предопределяют бесперспективность попыток последующего хирургического лечения.

Последнее также не оправдало возлагаемых на него ожиданий. Так, было показано, что при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, вызванной наружными спайками, частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций составляет 5-20% (в зависимости от квалификации хирурга и степени выраженности спаечного процесса). Эти операции, выполняемые путем чревосечения (лапаротомии), достаточно травматичны и сопряжены с определенным риском. Поэтому, в последние годы наблюдается тенденция к замене больших полостных операций на малые, "лапароскопические", т.е. выполняемые во время оперативной лапароскопии.

Основным преимуществом оперативной лапароскопии перед большими полостными операциями является значительно меньший риск как в отношении здоровья, так и в отношении рецидива спаечного процесса, а также быстрота возвращения к активной жизни.

Однако возможности оперативной лапароскопии ограничены. Эффективность лечения бесплодия после таких операций весьма невелика. Очень часто наступает рецидив спаечного процесса. Считается, что если беременность не наступает в течение года после оперативной лапароскопии, супругам следует не тратить время и приступать к лечению методом ЭКО.

Особую проблему представляет лечение бесплодия у женщин после удаления обеих маточных труб, например по поводу внематочной беременности, гнойного процесса и т. д. Известно немного случаев наступления беременности после попыток реконструкции труб во время операции по поводу трубной беременности.

Безусловно, неоправданны попытки восстановления проходимости труб у женщин после 38 лет. В этом возрасте неразумно терять год, чтобы убедиться в чрезвычайно низкой эффективности данного метода лечения.

Несколько слов следует сказать о противовоспалительном лечении. Как правило, трубно-перитонеальное бесплодие является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате банальной или специфической (гонорея, туберкулез) инфекции, нередко как осложнение аборта.

Коль скоро спаечный процесс уже есть, попытки с ним бороться, увы, не очень перспективны. Однако нередко хроническое воспаление протекает на фоне сохраненной проходимости маточных труб и иногда минимальное противовоспалительное лечение может привести к наступлению беременности. Стандартный мазок достаточно хорошо отражает остроту воспалительного процесса и должен быть сделан в каждом случае.

Противовоспалительное лечение необходимо во всех случаях, когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или диагностические: снимок матки и труб, лапароскопия с введением в матку красящего вещества, внутриматочная инсеминация, ЭКО и т.д. Лечение следует проводить обоим партнерам, а в тех случаях, когда есть основания предполагать наличие побочных половых связей, следует разъяснить пациентам необходимость лечения всех партнеров.

Если поломан гормональный механизм, обеспечивающий овуляцию, или не происходит разрыв фолликула, и яйцеклетка не выходит из яичника, то беременность невозможна. В этом случае имеет место эндокринная (гормональная) форма бесплодия.

В редких случаях эндокринное бесплодие поддается лечению травами, иглами, и другими "нетрадиционными методами". Однако чаще такие подходы неэффективны и, не возражая в принципе против попытки их использования, мы бы хотели предостеречь от излишней эйфории и неоправданно длительного их применения. Как правило, это потеря времени, в случае бесплодного брака весьма драгоценного и ограниченного.

Если причиной эндокринных нарушений является ожирение, связанное с перееданием или неправильным питанием, хороший результат может дать снижение веса путем соблюдения диеты и увеличения физических нагрузок. Похудание во многих случаях является желательным, а иногда и необходимым компонентом комплексного лечения эндокринного бесплодия в сочетании с гормонотерапией, физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой, а иногда и само по себе. Поразительный эффект для нормализации менструальной функции дает обычная ходьба в течение 1-2 часов в день. В последнее время появилось много публикаций об успешном лечении как ожирения, так и сопутствующих ему нарушений менструального цикла при помощи препарата метформин.

Не так редки случаи гормональных расстройств и бесплодия, связанные с резким и/или чрезмерным похуданием на почве стремления к некоему эстетическому идеалу.

Важно знать, что нормальная менструальная функция устанавливается только при определенной ("пороговой") массе тела, генетически предопределенной у каждой женщины.

Снижение массы тела ниже данного порога вызывает прекращение менструаций, а восстановление ее до исходного порогового уровня, напротив, приводит к восстановлению менструального цикла.

При правильно назначенном гормональном лечении лечении у 70-80% больных с эндокринной формой бесплодия удается добиться наступления беременности. Наибольший эффект отмечен при лечении бесплодия у больных с поликистозными яичниками - 80-90%. Однако 10-20% больных все же не поддаются консервативному лечению. В этих случаях прибегают к оперативному вмешательству. До недавнего времени самым распространенным видом хирургического лечения поликистозных яичников являлась их клиновидная резекция. После этой операции у 60-70% больных восстанавливается овуляторный менструальный цикл, однако частота наступления беременности значительно ниже - только 20-40%. Это связано с тем, что у многих женщин после операции образуются спайки, нарушающие проходимость маточных труб, т.е., эндокринная форма бесплодия переходит в трубно-перитонеальную.

Это обстоятельство побудило многих специалистов использовать для оперативного лечения поликистозных яичников не большие полостные операции, а лапароскопию. Процент наступления беременности после ее применения достигает 80-90% (при условии проходимости труб и удовлетворительного качества спермы). Нередко хирургическое лечение приходится сочетать с гормональным. Чаще всего приходится использовать препараты, которые снижают уровень мужских половых гормонов в организме женщины.

Еще одно эндокринное расстройство - гиперпролактинемия - часто является причиной бесплодия и достаточно легко поддается гормональному лечению. Оно связано с повышенным содержанием в крови гормона - пролактина - и проявляется в виде выделений из молочных желез молозива или молока, а также различных вариантах расстройства менструальной функции - от легкой недостаточности желтого тела до полного прекращения менструаций. Высокое содержание пролактина иногда является проявлением опухоли гипофиза или других отделов головного мозга и указывает на необходимость хирургического или лучевого лечения.

Часто причиной бесплодия является нарушение функции щитовидной железы, без ярких клинических его проявлений. Следует обратить внимание врача на такие признаки, как приступы сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, слабость, потливость, бессонница, повышенная нервозность, плаксивость или наоборот апатия, вялость; беспричинное увеличение или, наоборот, снижение веса; чувство жара или зябкость; запоры или поносы. Лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы, часто ведет к наступлению беременности. Однако, прием некоторых препаратов, может отрицательно сказаться на состоянии будущего ребенка. Поэтому следует с полным вниманием отнестись к требованию врача надежно предохраняться от беременности в процессе лечения.

Наиболее трудным, но небезнадежным, является лечение бесплодия, связанного с преждевременным истощением функции яичников. В редких случаях беременность наступает самостоятельно или после гормонального лечения. В настоящее время наиболее перспективным можно считать лечение этой формы бесплодия путем ЭКО с использованием донорских яйцеклеток или эмбрионов.

Анатомические дефекты матки, врожденные или приобретенные, могут быть причиной маточной формы бесплодия. К врожденным дефектам относят пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные дефекты чаще всего являются результатом внутриматочных вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и т.д.). Иногда так называемый «загиб» матки также рассматривают как возможную причину бесплодия, однако достоверных данных за это нет. Оценить состояние матки и труб позволяет гистеросальпингография, лапароскопия и гистероскопия.

При смешанной форме у женщины наблюдается сочетание нескольких факторов, ведущих к бесплодию: непроходимость маточных труб, гормональные нарушения, эндометриоз.

Особую проблему представляют случаи так называемого "неясного" бесплодия. Чаще всего причина его просто не может быть выявлена современными методами диагностики. Считается, что во многих случаях "неясное" бесплодие может быть психогенным и связано либо с особенностями семейных и половых отношений, либо с подсознательным (или правильнее сказать неосознаваемым) нежеланием женщины иметь ребенка. Консультации психолога могут быть полезны.

В некоторых случаях причиной бесплодия могут быть такие заболевания, как миома матки, эндометриоз, полипы эндометрия. Конечно, известны случаи, когда беременность наступала даже при наличии большой миомы матки. Многое зависит от места расположения миомы, ее величины и характера (одиночный узел или множественная миома матки). Некоторые препараты, используемые для лечения бесплодия, противопоказаны при наличии миомы, кроме того, в процессе беременности миома матки, как правило, быстро и значительно увеличивается и может существенно осложнить течение родов. Только врач может определить, целесообразно ли до начала лечения бесплодия прибегнуть к оперативному удалению миомы матки, так называемой консервативной миомэктомии.

Полипы, также как эрозия шейки матки, иногда могут быть единственной причиной бесплодия и поэтому требуют удаления до начала лечения бесплодия.

Считается, хотя и не доказано, что эндометриоз является частой причиной бесплодия. Поэтому рекомендуется во всех случаях неустановленной причины бесплодия проводить обследование, направленное на выявление и, в случае обнаружения, лечение эндометриоза. Беременность влияет на течение этого заболевания положительно и даже приводит иногда к полному излечению эндометриоза.

Многие эндокринные и неэндокринные заболевания могут являться причиной бесплодия: сахарный диабет, заболевания печени, почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы и других органов. Следует подчеркнуть, что при тяжелом течении многих из этих заболеваний беременность категорически противопоказана.

Зная это, некоторые женщины скрывают перечисленные заболевания из опасения, что им откажут в лечении бесплодия, чем создают прямую угрозу своему здоровью, а иногда и жизни, либо сознательно идут на риск рождения больных детей. Конечно, правильнее будет в подобных случаях взять ребенка на воспитание или воспользоваться услугами «суррогатной» матери.

Здесь читайте о бесплодии подробнее.

Стоимость лечения женского бесплодия