Алгоритм лечения бесплодия

До и после 35…
  Итак, до и после 35. Почему именно 35? Все наслышаны, что после 35 лет способность к естественному зачатию у женщины резко снижается. Это происходит потому, что в яйцеклетках накапливаются мутации, чем старше женщина, тем больше риск рождения у нее ребенка с генетическими заболеваниями, например с болезнью Дауна. Но чаще всего дефектные эмбрионы отторгаются организмом матери – беременность либо не наступает, либо прерывается на раннем сроке. Точно так же происходит и при искусственном зачатии – вероятность наступления беременности у немолодых женщин значительно ниже, а вероятность рождения нездорового ребенка значительно выше, чем у женщин моложе 35 лет. Еще один фактор работает против беременности у женщин старшего возраста: активность яичников падает, с возрастом вырабатывается все меньше яйцеклеток, что снижает вероятность естественного зачатия и возможность выбора наиболее качественных из них для оплодотворения и последующего переноса в матку женщины при искусственном оплодотворении.

Для первичной оценки детородной функции партнеров врачу нужны:

• Спермограмма.

• Данные о проходимости маточных труб.

• УЗИ органов малого таза женщины.

• Информация о состоянии фолликулярного резерва.

Спермограмма – самое первое и простое исследование, от результатов которого зависит дальнейшее обследование пары. После 3–5 дней воздержания от половой жизни мужчина путем мастурбации добивается эякуляции, собирает эякулят в специальный контейнер и отдает его для анализа. Желательно, чтобы сбор эякулята проводился в помещении лечебного учреждения, где будет делаться спермограмма.

Вариант 1. Спермограмма плохая

Анализ спермы через 2–3 недели повторяют. Если и повторная спермограмма плохая, пациентам рекомендуют ЭКО/ИКСИ. В этом случае детородную функцию женщины не оценивают.

Вариант 2. Спермограмма очень плохая.Сперматозоидов в эякуляте нет.

Мужчине рекомендуют биопсию яичка и его придатков. Оптимально выполнять эту процедуру сразу после получения яйцеклеток у женщины. При наличии сперматозоидов в полученном материале делают ИКСИ, а оставшиеся сперматозоиды замораживают. Такой подход (без предварительной диагностической биопсии) позволяет избежать повторной травмы яичка, которая еще больше ухудшает его функцию.

При отсутствии сперматозоидов в полученном материале проводят ЭКО с донорской спермой.

Вариант 3. Спермограмма нормальная или умеренно снижена

Показатели спермограммы в норме или умеренно снижены.

Женщина моложе 35 лет

Исследуют проходимость маточных труб. Самым информативным способом оценки проходимости маточных труб является лапароскопия.

Вариант 1: Трубы проходимы:

Этап 1: проводят 3 цикла «программируемого» естественного зачатия: по данным ультразвукового мониторинга определяют момент овуляции и рекомендуют паре половое общение в этот день или на следующий.

Если беременность не наступила:

Этап 2: проводят 3 цикла «программируемого» зачатия на фоне легкой стимуляции  яичников препаратами гонадотропинов.

Если беременность не наступила:

Этап 3: проводят 3 цикла внутриматочной инсеминации (ВМИ) на фоне стимуляции яичников препаратами гонадотропинов.

Если беременность не наступила:

• ЭКО.

Вариант 2: Трубы непроходимы, однако проходимость их во время лапароскопии восстановлена:

• рекомендуют паре 6 месяцев естественного зачатия, начиная со следующего после лапароскопии цикла.

Если беременность не наступила:

• ЭКО.

Вариант 3: Проходимость труб во время лапароскопии восстановить не удается или они удалены:

• ЭКО.

Таким образом, у женщин моложе 35 лет тактика определяется качеством спермограммы ее партнера.

Исключение: если маточные трубы удалены, анализ эякулята нужен не для определения тактики лечения – в любом случае будет ЭКО, а для уточнения его варианта (ЭКО или ЭКО/ИКСИ?).

Женщина старше 35 лет

Стаж половой жизни менее 6 месяцев:

• До 6 месяцев попытки естественного зачатия.

Если беременность не наступила:

• ЭКО.

Стаж половой жизни более 6 месяцев:

• ЭКО.

Таким образом, главным фактором, определяющим способ лечения бесплодия, является возраст женщины: если она моложе 35 лет, имеет смысл выяснять сохранность ее способности к естественному зачатию или проводить внутриматочную инсеминацию. Если женщина старше 35 лет, заниматься выяснением проходимости маточных труб не имеет смысла, так как вероятность наступления беременности после восстановения про-ходимости труб и внутриматочной инсеминации очень невелика. В этом случае важно, не теряя времени, приступить к ЭКО.